Verletzungen, Erkrankungen und Behandlungsmöglichkeiten

Die Kniegelenksarthroskopie stellt heute ein Standardverfahren moderner Kniechirurgie dar. Entsprechend der Übersetzung  - „Arthros-„ bedeutet Gelenk und „skopien“ schauen - kann bei einer Arthroskopie schonend über sehr kleine Schnitte (3 mm) in ein Gelenk hineingeschaut werden. Heute sind mit Hilfe arthroskopischer Verfahren komplexe Eingriffe an Knorpel, Menisken und Bändern des Kniegelenkes möglich.

Arthroskopische Operation
Bei einer arthroskopischen Operation wird das Gelenk zunächst mit einer Spezialflüssigkeit desinfiziert und anschließend steril abgedeckt. Danach wird über einen kleinen ca. 3 mm langen Hautschnitt das Arthroskop, eine Optik mit Mikrochip-Videokamera, in das Gelenk eingebracht. Das Gelenk wird während der Operation mit einer sterilen Flüssigkeit durchgespült, um eine klare Bildübertragung aus dem Inneren des Gelenks zu gewährleisten. Über einen Monitor kann der erfahrene Operateur alle Strukturen des Kniegelenkes exakt beurteilen und entsprechende Schäden und Verletzungen erfassen. Wird eine Therapie, z.B. bei einem Meniskusriß, erforderlich, können Schäden mit Hilfe moderner Mikroinstrumente unmittelbar behandelt werden.

Vorteile der Arthroskopie
Der entscheidende Vorteil einer Arthroskopie liegt in den kleinen Schnitten, über die der Eingriff präzise durchgeführt werden kann. Gegenüber offenen Verfahren kann der operationsbedingte Zugangsschaden bei der Arthroskopie auf ein Minimum reduziert werden. Hierdurch entstehen weniger Schmerzen und sind schneller Heilungsverläufe möglich.

Im Kniegelenk befinden sich zwischen dem Gelenkanteil des Ober- und Unterschenkelknochens zwei mit der Gelenkkapsel verbundene halbmondförmige Faserknorpelscheiben - der Innen- und der Außenmeniskus. EIne Keilarchitektur sowie die elastischen Eigenschaften der Menisken dienen der Stabilisierung sowie der gleichmäßigen Kraftübertragung zwischen den runden Gelenkrollen des Oberschenkelknochens und dem flachen Dach der Schienbeinköpfe. Wie ein Stoßdämpfer schützen die Menisken den Knorpel bei jeder Bewegung vor zu hohen Belastungen und Kräften.

Wie entsteht ein Meniskusriss?
In den meisten Fällen liegt einem Riss des Meniskus ein verschleißbedingter Vorschaden zugrunde. Altersbedingt aber auch belastungsbedingt verliert der Meniskus an Elastizität und wird spröder, so dass kleine Mikrorisse entstehen können. Je nach Größe und Ausmaß  des verschleißbedingten Vorschadens kann bereits eine unbedachte Bewegung, wie das Aufstehen aus der Hocke ausreichen und zu einem Riss führen. Kommt es bei Sportverletzungen oder Unfällen zu einer Beuge-/Verdrehbewegung, kann es auch zu einem direkten Riss des Meniskus kommen. Nicht selten treten bei unfallbedingten Meniskusrissen auch Bandverletzungen, wie z.B. ein vorderer Kreuzbandriss auf.

Welche Beschwerden verursacht ein Meniskusriss?
Ein Meniskusriss kann unterschiedlichste Beschwerden verursachen. Typisch ist ein durch eine bestimmte Bewegung ausgelöster stechender, lokalisierter Schmerz, am häufigsten auf der Innenseite des Kniegelenkes. Darüber hinaus können aber auch belastungsabhängige Schmerzen sowie Schwellungen und Blockadegefühle Folgen eines Meniskusrisses sein. Aber, nicht jeder Meniskusriss muss Beschwerden verursachen. Lokalisation, Form und Größe des Risses haben Einfluss auf die Art und die Intensität der Beschwerden. So kann ein verschleißbedingter alter Riss über Jahre keine Beschwerden machen. Bilden sich jedoch instabile Rissanteile können diese, wie z.B. bei einem Lappenriss, in das Gelenk einschlagen und Beschwerden verursachen.

Wie kann ein Meniskusriss festgestellt werden?
Ein erfahrener Knie-Spezialist kann bereits durch gezielte Befragung (Anamneseerhebung) und klinische Tests die Diagnose eines Meniskusrisses stellen. Ergänzend kann eine Kernspintomographie (MRT) durchgeführt werden, die eine genaue Beurteilung der Form und der Ausdehnung des Risses erlaubt und deshalb hilfreich für die Therapieplanung sein kann.

Welche Formen des Meniskusrisses gibt es?
Meniskusrisse werden nach ihrer Lokalisation und Ausdehnung, ihrer Rissform und der Risstiefe beschrieben. So werden Risse im hinteren Anteil des Meniskus (Hinterhorn) von Rissen im Bereich des Seitenstücks sowie von Rissen im vorderen Anteil (Vorderhorn) unterschieden. Darüber hinaus können Meniskusrisse verschiendene Formen haben. Unterscheiden lassen sich Längs- von Quer- und radiär verlaufende Risse. Darüber hinaus können Risse eine unterschiedliche Tiefe haben. Unproblematisch sind Risse, die nur den gelenknahen Meniskusanteil betreffen. Je mehr Tiefe ein Meniskusriß einnimmt, desto ausgedehnter muß in der Regel eine Resektion erfolgen, sofern keine Naht möglich oder sinnvoll ist.

Muss jeder Meniskusriss operiert werden?
Nicht jeder Meniskusriss muss operiert werden. Eine Vielzahl von Faktoren hat Einfluss auf die Therapiewahl. Art, Dauer und Intensität der Beschwerden, Form und Ausdehnung des Risses, sowie individuelle Aspekte wie Beruf und Anspruchsniveau sollten im Rahmen einer individuellen Beratung bei der Therapieplanung berücksichtigt werden. Zu berücksichtigen ist auch, dass Kniebeschwerden trotz Vorliegen eines Meniskusrisses auch andere Ursachen haben können. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass Meniskusrisse nicht von selbst heilen können.

Meniskusteilentfernung oder -naht?
Da der Meniskus eine bedeutende Funktion für das Kniegelenk hat, ist eine vollständige Entfernung des Meniskus heute obsolet. Wird eine Operation erforderlich so ist das Ziel, so viel Meniskusgewebe wie möglich zu erhalten. Risse ohne relevanten Verschleiß sollten, wenn sie sich für eine Naht eignen, refixiert (genäht) werden. Ist eine Naht nicht möglich oder sinnvoll, ist eine Entfernung des geschädigten Meniskusanteils erforderlich („so viel wie nötig, so wenig wie möglich“).

Meniskusoperationen werden heute in minimal invasiver Technik mit Hilfe der Arthroskopie gewebeschonend durchgeführt. Auch komplexe Meniskuseingriffe, wie die Meniskusnaht, können in dieser Technik von einem Spezialisten durchgeführt werden.

Wie ist der Verlauf nach einer Meniskusoperation?
Nach einer Meniskusoperation sollte das operierte Bein für 3-5 Tage geschont werden. Hierfür sollten Unterarmgehstöcke verwendet werden. Je nach Verlauf können Physiotherapie (Krankengymnastik) und Lymphdrainage den Heilverlauf günstig beeinflussen. Nach 2-3 Wochen wird in der Regel die Alltagsbelastung und Arbeitsfähigkeit wieder erlangt. Je nach Sportart wird die volle Sportfähigkeit nach 4-8 Wochen erreicht. Bei Meniskusnähten ist mit einem längeren Heilverlauf zu rechnen, da der Meniskus ca. 6 Wochen Zeit zur Heilung benötigt.

Ist im Rahmen einer Arthroskopie der Meniskus zu großen Teilen oder vollständig entfernt worden fehlt dem Kniegelenk der Stoßdämpfer, so dass im zeitlichen Verlauf mit Knorpelschäden bedingt durch die erhöhten Stoß-, Rotations- und Scherkräfte zu rechnen ist. Grundsätzlich stehen heute zwei Verfahren für den Meniskusersatz/-teilersatz zur Verfügung, die Meniskustransplantation und der synthetische Meniskusteilersatz.

Meniskustransplantation
Bei einem vollständigen Meniskusverlust besteht die Möglichkeit einer Meniskustransplantation. Wie bei einer Organtransplantation wird hierbei in einer arthroskopisch assistierten Technik ein Spendermeniskus in das Kniegelenk eingenäht. Dies ist ein technisch höchst anspruchsvoller Eingriff, der in Deutschland nur an sehr wenigen Zentren durchgeführt wird. Spezielle Vorraussetzungen müssen für eine Meniskustransplantation vorliegen. Hierzu gehört vor allen Dingen, dass keine fortgeschrittene Arthrose vorliegt. Bei Vorliegen von Bandinstabilitäten oder Achsabweichungen, müssen diese vor einer Meniskustransplantation therapiert werden. Daher ist eine aufwendige Planung und Diagnostik erforderlich, um die Vorraussetzungen für die Implantation eines Spendermeniskus zu überprüfen. Darüber hinaus müssen lange Planungszeiten für einen solchen Eingriff auf Grund eines Mangels an Spendertransplantaten und des restriktiven  Transplantationsgesetzes hervorgehoben werden.

Synthetischer Meniskusteilersatz
Bei einem ausgedehnten Teilverlust des Meniskus, der mit einem erhöhten Arthroserisiko einhergeht, besteht die Möglichkeit der Implantation eines synthetisch hergestellten Meniskusteilersatzes. In unserem Zentrum werden nur kollagene Meniskusimplantate verwendet, für die es die beste Studienlage gibt. Diese Implantate haben die Form eines Meniskus und können so zurechtgeschnitten werden, dass sie in den Meniskusdefekt perfekt eingepasst und eingenäht werden können. Das kollagene schwammartige Geflecht des Meniskusimplantates, das äusserlich dem Meniskus gleicht, dient als Matrix (Gerüst) für körpereigene Zellen, die in dieses Geflecht einwachsen sollen und sich zu einem meniskusartigen Gewebe umbilden sollen. Dieser Prozess dauert mehrere Monate und erfordert eine längerfristige Teilentlastung (20kg Körpergewicht für 6 Wochen) sowie ein komplexes physiotherapeutisches Nachbehandlungsschema. Erste Studien zeigen mittelfristige vielversprechende Ergebnisse. Eine abschließende Beurteilung, ob diese Implantate auch langfristig in der Lage sind, den Arthroseprozess zu verzögern, ist zur Zeit nicht möglich.

Der vordere Kreuzbandriss ist eine häufige Sportverletzung und erfordert eine frühzeitige korrekte Diagnostik.

Das vordere Kreuzband verbindet Oberschenkel- mit dem Unterschenkelknochen und stabilisiert das Kniegelenk bei Drehbewegungen und nach vorne. Unbehandelt kann ein vorderer Kreuzbandriss zu einer Knieinstabilität mit Sport- und Alltagseinschränkungen führen sowie Folgeschäden an Knorpel und Menisken verursachen. Ziel der Behandlung eines vorderen Kreuzbandrisses ist daher die Wiederherstellung der Kniestabilität. Abhängig vom Ausmaß der Instabilität muss jedoch nicht jedes Kniegelenk operiert werden. 

Wie entsteht ein Riss des vorderen Kreuzbands?
Ursächlich ist in aller Regel ein heftiges Verdrehtrauma des Kniegelenkes, das nicht selten Begleitverletzungen an Knorpel, Menisken und Seitenbändern hervorruft.

Welche Anzeichen gibt es für einen Riss des vorderen Kreuzbands?
Der Riss des vorderen Kreuzbandes geht in der Regel mit einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung und Schwellung einher. Im Verlauf kann das verletzte Bein aber oft schon nach wenigen Tagen wieder belastet werden. Unsicherheitsempfinden und Instabilitätsgefühle sowie Wegknickereignisse, bei denen sich Ober- und Unterschenkel unkontrolliert gegeneinander verschieben, sind typisch nach einer vorderen Kreuzbandruptur.

Abhängig vom Ausmaß der Instabilität kann ein Riss des Kreuzbandes unter Umständen aber auch viele Jahre unerkannt bleiben und dem Betroffenen zunächst keine Beschwerden machen.

Wie wird ein Riss des vorderen Kreuzbands festgestellt?
Entscheidend für die Diagnose ist die exakte klinische Untersuchung, bei der ein erfahrener Untersucher nicht nur den Riss, sondern auch das Ausmaß der Instabilität feststellen kann. Zusätzliche Sicherheit gibt die Kernspintomografie (MRT), insbesondere um Begleitverletzungen an Knorpel und Menisken festzustellen. Eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) zur Sicherung der Diagnose ist heute in aller Regel nicht mehr erforderlich.

Therapieplanung nach einem vorderen Kreuzbandriss
Die Therapie nach einem vorderen Kreuzbandriss richtet sich wesentlich nach dem Ausmaß der klinischen Instabilität, dem sportlichen und beruflichen Anspruchsniveau sowie dem subjektiv erlebten Instabilitätsgefühl. Patienten mit nur geringer Instabilität und einem geringen körperlichen Belastungsniveau sind ideale Kandidaten für eine nicht-operative Therapie. Ein spezielles Kraft- und Koordinationstraining ist zu empfehlen. Patienten mit hohem sportlichem, köperlichem und beruflichem Anspruch sowie Kindern und Jugendlichen ist ein vorderer Kreuzbandersatz zu empfehlen. Hiermit können wiederkehrende Wegknickereignisse und Folgeschäden an Knorpel und Menisken vermieden werden.

Wann ist der beste Zeitpunkt für eine Operation?
Nach einer vorderen Kreuzbandruptur, die in der Regel immer mit einer Schwellung (durch einen Bluterguss im Knie = Hämarthros) sowie einer schmerzhaften Bewegungs- und Belastungseinschränkung einhergeht, sollte eine Schon-/Erholungsphase eingehalten werden, bis das Kniegelenk wieder vollständig abgeschwollen und frei beweglich ist. Physikalische Maßnahmen, Physiotherapie und Lymphdrainage sind in dieser Zeit hilfreich.

Vordere Kreuzbandoperation
Bei der operativen Therapie wird das gerissene vordere Kreuzband durch ein körpereigenes Sehnentransplantat ersetzt. Die Operation wird arthroskopisch assistiert in minimal invasiver Technik über kleine Schnitte durchgeführt. Hierbei werden zunächst Bohrlöcher im Ober- und Unterschenkelknochen angelegt. Hiernach wird das zum Kreuzbandersatz vernähte Sehnentransplantat durch die Bohrlöcher ins Knie eingezogen und im Knochen fixiert. Im Rahmen des Heilungsprozesses wächst das Transplantat in den Knochen ein und übernimmt die Funktion des Kreuzbandes.

Welches Sehnentransplantat für welchen Patienten?
Verschiedene körpereigene  Sehnentransplantate stehen für den vorderen Kreuzbandersatz zur Verfügung. Am Häufigsten werden die innenseitigen Oberschenkelbeugesehnen (Semitendinosus/ Gracilis), die Patellarsehne und die Quadrizepssehne beim vorderen Kreuzbandersatz verwendet. Untersuchungen zeigen, dass alle Sehnentransplantate gute Ergebnisse liefern. Wesentliche Unterschiede liegen in der Transplantatfixationstechnik sowie in den Entnahmebeschwerden und im Rehabilittationsverlauf. Somit hängt die Transplantatwahl von einer Vielzahl individueller Faktoren, dem Aktivitätsniveau, den beruflichen und sportlichen Belastungen sowie den Begleitverletzungen ab.

Welche Komplikationen können auftreten?
Allgemeine Operationsrisiken sind Wundheilungsstörungen, eine Infektion des Gelenkes oder eine Thrombose im Bein. Auch bei Einhaltung aller erdenklichen Sicherheitsmaßnahmen sind diese Risiken grundsätzlich nicht gänzlich auszuschließen, kommen jedoch sehr selten vor. Spezielle, aber ebenfalls sehr seltene, mit der Operation verbundene Risiken sind Bewegungs- und Belastungseinschränkungen. Grundsätzlich kann auch ein ersetztes vorderes Kreuzband im Rahmen einer erneuten Verletzung reißen.

Wie sieht die Nachbehandlung nach einem Kreuzband-Ersatz aus?
Durch Einsatz moderner, minimal invasiver Operationstechniken ist die Beeinträchtigung und Erholungszeit nach Kreuzbandersatz-Operation recht kurz. Nach dem kurzstationären Aufenthalt von 3 Nächten ist eine spezielle Physiotherapeutische Nachbehandlung sowie Lymphdrainage für ca. 6-12 Wochen erforderlich, der sich nach Einheilen des Transplantates eine medizinische Trainingstherapie anschließt. Mit sportartspezifischem Training kann dann nach ca. 4-6 Monaten wieder begonnen werden.

Ist eine Orthesen-/Schienenverankerung nach einer Operation erforderlich?
Schienen/Orthesen sind in der Regel, auf Grund der primär stabilen Verankerungstechniken in unserer Klinik nicht erforderlich. Liegen Begleitverletzungen vor, z.B. der Seitenbänder, welche operativ mitbehandelt wurden, oder wurde der Meniskus genäht, kann eine Schienenversorgung erforderlich werden.

Treten Komplikationen auf?
Allgemeine operative Komplikationen wie Blutung, Gelenkinfektionen, Thrombose, Nerven- und Gefäßverletzungen können auch nach einem Kreuzbandersatz auftreten, sind jedoch selten. Kommt es zu einem erneuten Trauma des Kniegelenkes, kann auch das ersetzte Kreuzband/Transplantat reißen.

Prognose
In der Regel ist das Langzeit-Ergebnis nach einer Plastik des vorderen Kreuzbands sehr gut. Volle Sportfähigkeit kann nach 6-9 Monaten wieder erreicht werden. Entscheidend hierfür ist ein konsequentes Muskelaufbau-, Kraft- und Koordinationstraining in Verbindung mit einem sportartspezifischen Trainingsaufbau.

Wie kann das Risiko eines Kreuzband-Risses vermindert werden?
Vor jeder sportlichen Betätigung sollten Sie die Muskulatur gut aufwärmen. Wer seine Koordinationsfähigkeit durch Sprungschulung und Lauftraining verbessert, senkt das Verletzungsrisiko. Eine gut trainierte Beinmuskulatur, optimale Sportausrüstung und defensives sportliches Verhalten schützen ebenfalls vor Verletzungen des Kreuzbandes.

Die Ruptur des hinteren Kreuzbandes unterscheidet sich von der des vorderen Kreuzbandes nicht nur dadurch, dass sie viel seltener ist, die hintere Kreuzbandruptur ist auch eine durchaus viel schwerwiegendere Verletzung als die des vorderen Kreuzbandes. Häufig wird sie begleitet weiteren Bandverletzungen am Kniegelenk. Aus diesem Grund sollte die Behandlung einer hinteren Kreuzbandruptur unbedingt durch einen erfahrenen Kniespezialisten erfolgen.

Warum ist die hintere Kreuzbandruptur so besonders?
Das hintere Kreuzband ist der zentrale Stabilisator des Kniegelenkes. Unbehandelt führt die hintere Kreuzbandruptur zu einer komplexen chronischen Instabilität des Kniegelenkes. Die Folge sind Knorpelschäden, die schon nach wenigen Jahren zu einer Arthrose führen.
Da diese Verletzung eher selten vorkommt und hierdurch die allgemeine Erfahrung mit diesen Verletzungen geringer ist, werden hintere Kreuzbandrisse häufig erst spät erkannt oder auch übersehen. Eine korrekte Diagnosestellung und die Erfassung der nicht seltenen Begleitverletzungen  der Seitenbänder bestimmt die Therapie. Frühzeitig erkannt, kann die isolierte hintere Kreuzbandruptur in vielen Fällen konservativ ohne Operation behandelt werden, da das hintere Kreuzband, anders als das vordere Kreuzband, eine deutlich bessere Durchblutungssituation aufweist.

Worauf muß man bei einer hinteren Kreuzbandruptur besonders achten?
Hintere Kreuzbandrupturen treten vor allem im Rahmen von Hoch-Energie-Verletzungen bei Verkehrsunfällen und zunehmend auch beim Sport auf. Die Schwere des Unfallmechanismus verursacht nicht selten komplexe Begleitverletzungen der Seitenbänder, des vorderen Kreuzbandes sowie anderer Kniestrukturen. Diese Begleitverletzungen gilt es frühzeitig zu erfassen, bzw. auszuschließen, da diese für die Therapiewahl und das Ergebnis von entscheidender Bedeutung sind.

Wie reißt das hintere Kreuzband?
Das typische Verletzungsmuster ist eine schwere Krafteinwirkung von vorne gegen den Schienbeinkopf bei gebeugtem Kniegelenk, wie z.B. bei einem Verkehrsunfall, bei dem das Kniegelenk gegen das Armaturenbrett schlägt. Eine Vielzahl anderer Unfallmechanismen können ebenfalls eine hintere Kreuzbandruptur verursachen.

Formen der hinteren Kreuzbandverletzung
Man unterscheidet isolierte hintere Kreuzbandverletzungen von knöchernen hinteren Kreuzbandverletzungen, bei denen der Bandansatz am hinteren Schienbeinkopf knöchern ausschlägt. Von den isolierten hinteren Kreuzbandverletzungen werden darüber hinaus die Mehrbandverletzungen (multiligamentäre Verletzungen) abgegrenzt. Je mehr Bänder verletzt sind, desto schwerer die Verletzung und komplexer die Therapie.

Wie wird ein Riss des hinteren Kreuzbands festgestellt?
Neben der klinischen Untersuchung eines erfahrenen Kniespezialisten gehören Röntgen und Kernspintomographie (MRT) zur Basisdiagnostik. Liegt eine knöcherne hintere Kreuzbandverletzung vor so ist eine Computertomographie zu empfehlen. Bei chronischen Instabilitäten können funktionelle Röntgenaufnahmen (gehaltene Aufnahmen) hilfreich sein, das Ausmaß der Instabilität zu quantifizieren.

Es ist darauf hinzuweisen, dass sich das hintere Kreuzband nach einer Verletzung im MRT nicht selten unauffällig darstellen kann, obwohl bei der klinischen Untersuchung eine deutliche hintere Knieinstabilität festzustellen ist.

Therapieplanung bei hinterem Kreuzbandriss
Eine frische isolierte hintere Kreuzbandverletzung kann konservativ mit sehr guten Ergebnissen in einer speziellen Schiene und mit einem speziellen Nachbehandlungsschema behandelt werden. Liegt eine isolierte knöcherne hintere Kreuzbandverletzung vor, so ist in der Regel eine operative knöcherne Refixation anzuraten, mit der ebenfalls sehr gute Ergebnisse erzielt werden können. Die Therapie älterer hinterer Kreuzbandverletzungen hängt wesentlich vom Ausmaß der verbliebenen hinteren Knieinstabilität ab. Bei Mehrbandverletzungen oder gar einer Knieverrenkung ist in der Regel eine komplexe operative Versorgung zu empfehlen.

Operative Behandlung nach hinterem Kreuzbandriß
Wie beim vorderen Kreuzbandersatz kann das gerissene hintere Kreuzband durch ein körpereigenes Sehnentransplantat ersetzt werden. Als Sehnentransplantate eignen sich für den hinteren Kreuzbandersatz vor allem die Sehnen der Oberschenkelinnenseite (Semitendinosus-, Grazilissehne). Bei Mehrbandverletzungen ist ein differenziertes Sehnenmanagement, ggf. mit Sehnenentnahme vom gesunden Bein erforderlich.
Der operative Ersatz des hinteren Kreuzbandes stellt, verglichen mit dem vorderen Kreuzbandersatz, einen technisch deutlich anspruchsvolleren und komplexeren Eingriff dar, der nur von einem erfahrenen hinteren Kreuzbandspezialisten durchgeführt werden sollte. Obwohl dieser Eingriff anspruchsvoller und komplexer ist, ist er arthroskopisch möglich. So werden zunächst Bohrkanäle im Bereich der anatomischen Ansatzregionen des hinteren Kreuzbandes angelegt, durch die das Sehnentransplantat dann in das Kniegelenk eingezogen wird. Abschließend wird das Transplantat z.B. mit  bioresorbierbaren Schrauben fixiert. Im Rahmen des Heilungsprozesses wächst das Transplantat in den Knochen ein und übernimmt die Funktion des hinteren Kreuzbandes.

Wovon hängt der Erfolg der Operation ab?
Neben der Erfahrung des Operateurs hängt der Erfolg wesentlich von der korrekten restriktiven Nachbehandlung ab, die eine 9-12 wöchige Schienenbehandlung beinhaltet.

Welche Komplikationen können auftreten?
Allgemeine Operationsrisiken sind Wundheilungsstörungen, eine Infektion des Gelenkes oder eine Thrombose im Bein. Auch bei Einhaltung aller erdenklichen Sicherheitsmaßnahmen sind diese Risiken grundsätzlich nicht gänzlich auszuschließen, kommen jedoch sehr selten vor. Spezielle, aber ebenfalls sehr seltene, mit der Operation verbundene Risiken sind Bewegungs- und Belastungseinschränkungen. Grundsätzlich kann auch ein ersetztes hinteres Kreuzband im Rahmen einer erneuten Verletzung reißen.

Wie sieht die Nachbehandlung nach einem Kreuzband-Ersatz aus?
Der komplexe Eingriff erfordert einen stationären Aufenthalt von 3-5 Nächten. 9-12 Wochen muss nach der Operation eine spezielle Schiene getragen werden. Diese reduziert Zugkräfte, die auf das Transplantat während der Einheilungsphase wirken können. Zudem ist eine spezielle physiotherapeutische Nachbehandlung sowie Lymphdrainage für ca. 6-12 Wochen erforderlich, der sich nach Einheilen des Transplantates eine medizinische Trainingstherapie anschließt.

Treten Komplikationen auf?
Allgemeine operative Komplikationen wie Blutung, Gelenkinfektionen, Thrombose, Nerven- und Gefäßverletzungen können auch nach einem Kreuzbandersatz auftreten, sind jedoch selten. Kommt es zu einem erneuten Trauma des Kniegelenkes, kann auch das ersetzte Kreuzband / Transplantat reißen.

Bei der Kniescheibenverrenkung springt die Kniescheibe aus ihrem knöchernen Gleitlager (der Trochlea femoris = Oberschenkelknochengrube) nach außen heraus. Durch den reflektorischen Muskelzug schlägt sie dann mit ihrer Innenseite gegen die Trochlea zurück. Hierbei können Knorpel-/ Knochen-Knorpelfragmente abgeschlagen werden. Fast immer kommt es aber zu einem Riss des innenseitigen Kniescheiben stabilisierenden Bandes, dem MPFL (Mediales Patellofemorales Ligament).

MPFL (Mediales patellofemorales Ligament)
Das MPFL  ist der innenseitige Hauptstabilisator der Kniescheiben. Das MPFL ist ein kräftiger Sehnenzügel im Bereich des innenseitigen Kapselbandapparates. Es verläuft Dreieck-förmig vom oberen Drittel der Kniescheibe zur innenseitigen Oberschenkelrolle. Dabei stabilisiert das MPFL die Kniescheibe vor allem im strecknahen Beugezustand und verhindert, dass die Kniescheibe nach außen verrutscht.

Welche Faktoren begünstigen die Kniescheibenverrenkung?
Das Auftreten einer Kniescheibenverrenkung wird sehr selten durch ein Trauma oder einen Unfall allein verursacht. Meistens finden sich anlagebedingte Faktoren oder funktionelle Störungen, die eine Kniescheibenverrenkung begünstigen.

• anatomische Hüftgelenksfehlrotation (Coxa antetorta)
• anatomisches X-Bein (Genu valgum)
• Fehlbildung des Kniescheibengleitlagers (Trochleadysplasie)
• Kniescheibenhochstand (Patella alta)
• nach aussen verzogener Kniescheibenzugvektor (TT-TG Abstand)
• funktionelle Hüftgelenksfehlrotation (Schwäche der Hüftdrehmuskulatur)
• Kniescheiben zentrierende Kraft-/Koordinationsstörungen
• funktionelles X-Bein

Liegt einer oder mehrere dieser Faktoren vor, reicht ein unkontrollierter Moment die Kniescheibe zum Verrenken zu bringen.

Therapie der chronischen Kniescheibeninstabilität
Kommt es nach der Erst-Verrenkung zu einer Instabilität mit wiederkehrenden Verrenkungsereignissen, so spricht man von einer chronischen patellofemoralen Instabilität. Neben einer genauen Beschwerdeanalyse ist eine spezielle Stabilitätsuntersuchung sowie eine funktionelle Untersuchung durch einen erfahrenen Kniespezialisten erforderlich. Mit Hilfe der klinischen Untersuchung lässt sich außerdem ein Großteil der Kniescheibenverrenkung begünstigenden Faktoren feststellen. Ergänzend sollte eine Kernspintomographie durchgeführt werden (Bestimmung des TT-TG Abstands, Patellahöhenindex Bestimmung, Ausschluss / Bestimmung einer Trochleadysplasie, Ausschluss / Bestimmung von Knorpelschäden). Eine Reihe von konservativen und operativen Verfahren existiert zur Behandlung der patellofemoralen Instabilität. Ziel jeder Therapie muss die Stabilisierung der Kniescheibe, die Therapie entstandener Knorpelschäden sowie die Reduktion begünstigender Faktoren sein, die eine erneute Kniescheibenverrenkung bedingen können. Daher ist bei einer chronischen patellofemoralen Instabilität und entsprechenden Beschwerden eine Rekonstruktion des MPFL ggf. in Kombination mit Korrekturosteotomien zu empfehlen.

MPFL Operationstechnik
Der MPFL-Ersatz hat sich als modernstes und erfolgreiches Operationsverfahren in den letzten Jahren durchgesetzt. Dabei wird das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) durch eine körpereigene Kniebeugesehne, die Gracilissehne ersetzt. Hierfür wir das Sehnentransplantat anatomisch an der Kniescheibe verankert und entsprechend des anatomischen Verlaufs an der inneren Oberschenkelrolle verankert. Um eine stabile und sichere Verankerung zu erzielen, die eine rasche Rehabilitation erlaubt, wurde in unserer Klinik eine modifizierte Operationstechnik entwickelt, bei der an der Kniescheibe eine implantatfreie Verankerung möglich ist.

Rehabilitation
Postoperativ kann der Bewegungsumfang schmerzorientiert gesteigert werden, so dass nach ca. 6 Wochen die freie Beugung erzielt werden kann. In einer speziellen, frei beweglichen kniescheibenzentrierenden Schiene wird das Transplantat die ersten 6 Wochen bis zur Transplantat-Einheilung geschützt. Der Belastungsaufbau kann eine Woche nach der Operation gesteigert werden. Lymphdrainage und Physiotherapie unterstützen den Heilverlauf und sind in einem differenzierten Nachbehandlungsplan festgelegt. 6-8 Wochen nach der Operation kann eine komplexe medizinische Trainingstherapie begonnen werden, so dass nach ca. 3 Monaten mit sportartspezifischem Training begonnen werden kann.

Für unsere Fortbewegung im Alltag beim Sport und im Beruf sind unsere Kniegelenke von besonderer Bedeutung. Für Gesunde sind eine freie Beweglichkeit, ein stabiles Kniegelenk und eine beschwerdefreie Belastbarkeit normal. Möglich ist dies durch den komplexen Aufbau des Kniegelenkes. Ober-, Unterschenkel und Kniescheibe bilden die knöchernen Anteile des Kniegelenkes. Bänder, wie die Seiten- und Kreuzbänder verleihen dem Kniegelenk in jedem Bewegungszustand Stabilität. Über die Muskulatur und den Sehnenzug kann das Kniegelenk gebeugt und gestreckt werden. Die Steuerung und der koordininierte Bewegungsablauf werden über das Gehirn gesteuert, das fortwährend über Nervenkomplexe Informationen aus dem Kniegelenk erhält.

Damit wir unser Knie möglichst viele Jahrzehnte nutzen können, sind die knöchernen Gelenkanteile mit einer elastischen Knorpelschicht überzogen. Der Knorpel umkleidet die knöchernen Gelenkanteile wie ein Reifen auf einer Felge und ermöglicht die reibungslosen Roll-/Gleitbewegungen von Gelenken. Innen- und Außenmeniskus übernehmen die Funktion eines Stoßdämpfers. Sie sorgen für eine gleichmäßige Verteilung von Stoß- und Scherkräften auf die knöchernen Gelenkanteile und damit für eine gleichmäßige Belastung des Knorpels.

Wie entsteht ein Knorpelschaden?
Häufigste Ursache von Knorpelschäden am Kniegelenk sind Alters- und Verschleißprozesse. Unter dem Einfluss von Belastungen, Anlage bedingter Faktoren oder auch älterer Verletzungen kommt es zunächst zu einem Verlust der Elastizität des Knorpels. Hierüber wird der Knorpel spröder und entwickelt wie ein Autoreifen auf einer Felge zunächst einen vermehrten oberflächlichen Abrieb. Dieser kann bis zum vollständigen Verlust der Knorpelschicht voranschreiten und zu einer Arthrose führen.

Knorpelschaden ist nicht gleich Knorpelschaden!
Da Knorpelschäden verschiedene Ursachen, Ausmaße und Verläufe haben können ist Knorpelschaden nicht gleich Knorpelschaden! Daher ist die Beurteilung, genaue Erfassung von Lokalisation, Größenausdehnung und Tiefe eines Knorpelschadens von besonderer Bedeutung. Zudem können z.B. O- oder X-Beine sowie lockere Gelenkbänder relevanten Einfluss auf Knorpelschäden haben.

Wie wird ein Knorpelschaden festgestellt?
Über eine ausführliche Beschwerdeanamnese und Erfragung sowie eine gezielte körperliche Untersuchung, bei der nicht nur das Kniegelenk untersucht wird, kann der erfahrene Kniespezialist bereits wertvolle Befunde über den Knorpelschaden feststellen. Ergänzend können normale Röntgenbilder, spezielle Funktionsröntgenaufnahmen (Belastungsaufnahmen, Beinachsvermessungen) und MRT Aufnahmen helfen, die Diagnose festzulegen. In seltenen Fällen, kann auch eine Gelenkspiegelung erforderlich werden.

Therapieoptionen bei Knorpelschäden
Nicht operative Maßnahmen u.a.:

• Schmerz-/Entzündungshemmende Medikamente (NSAR’s: z.B. Ibuprofen, Voltaren, Celebrx, ...)
• Orale Chondroprotektiva (Glucosaminsulfat 1500mg/d, Chondroitinsulfat 800mg/d, Hyaloronsäure 80mg/d, Vit. C/D/E, Zink, Selen Kupfer)
• Intraartikuläre Hyalatinjektionen
• Thromozytenreiche Eigenblutinjektionen (PRP, ACP)
• Blutegeltherapie
• Akkupunktur
• Homöopathie
• Gelenkspritzen
• Schuheinlagen
• Kniebandagen
• Physiotherapie

Operative Maßnahmen:

• Knorpelzelltransplantation
• Defektstimulierende Techniken: Anbohrung, Mikrofrakturierung, Arthroplastik
• Arthroskopische Eingriffe: Lavage, Shaving, Debridement
• Achskorrekturen, Gelenkversteifung
• Teil-/Gelenkersatz (Endoprothetik)

Welche Therapie ist bei einem Knorpelschaden zu empfehlen?
Die Therapie eines Knorpelschadens wird maßgeblich durch die Art, Intensität und Dauer der Beschwerden sowie durch die Größe, Lage und Form des Schadens bestimmt. Für die Therapieplanung sind aber auch individuelle Faktoren wie Leidensdruck, Einschränkungen der Lebensqualität, Einschränkungen bei der Ausübung des Berufs und sportlicher Aktivitäten zu berücksichtigen. Da vielfältige Therapiemöglichkeiten beim Knorpelschaden existieren, ist hier eine individuelle Beschwerde- und Befundanalyse erforderlich, die Grundlage für eine umfassende Aufklärung und Beratung sein sollte.

Die Knorpelzelltransplantation ist ein hochmodernes Verfahren, bei dem aus körpereigenem Knorpelgewebe ein Knorpelersatzgewebe angezüchtet werden kann. Dieses kann in die Defektstelle eingesetzt werden.

Welche Defekte eignen sich für eine Knorpeltransplantation?
Um zu klären, ob sich ein Defekt für eine Knorpeltransplantation eignet, ist die genaue Bestimmung der Defektgröße und Lage mit Hilfe einer Kernspintomographie (MRT) erforderlich. Grundsätzlich eignen sich eher lokalisierte/isolierte Defekte für eine Knorpelzelltransplantation, sofern in den restlichen Gelenkanteilen kein höhergradiger Knorpelschaden zu finden ist. Vorraussetzung für den Erfolg einer Knorpelzelltransplantation ist ein stabiles Kniegelenk ohne relevante Beinfehlstellungen. Bestehen Bandinstabilitäten oder grobe Beinachsfehlstellungen müssen diese vor oder in Kombination mit einer Knorpelzelltransplantation korrigiert werden.

Für wen ist eine Knorpeltransplantation geeignet?
Die Knorpelzell-Transplantation eignet sich für jüngere, gesunde, aktive Patienten – entscheidend ist das biologische Alter.

Wie funktioniert die Knorpeltransplantation?
Da für die Anzüchtung des Transplantates körpereigene Zellen erforderlich sind, besteht die Knorpelzelltransplantation aus zwei Operationsschritten. Zunächst erfolgt im Rahmen einer Gelenksspiegelung eine genaue Beurteilung des Defektes. Besteht die Möglichkeit einer Knorpelzelltransplantation werden im gleichen Eingriff Knorpelzellen aus nicht belasteten Anteilen des Kniegelenkes entnommen. Die Anzüchtung der Knorpelzellen erfolgt dann in einem Speziallabor. In hochkomplexen Trägergerüsten (Matrix) werden die Zellen angezüchtet und können dann in dem zweiten Operationsschritt nach zwei Wochen in den Defekt transplantiert werden. Hierfür ist in der Regel ein 4-5 cm langer Schnitt erforderlich, über den die angezüchteten Knorpelzellen in den Defekt eingepflanzt werden können. Durch Vermehrung der Knorpelzellen nach der Transplantation und biologische Umbauprozesse kann so ein Knorpelersatzgewebe entstehen. 

Wie wird eine Knorpeltransplantation nachbehandelt?
Damit das Knorpelzelltransplantat biologisch ungestört einheilen kann ist auf der einen Seite eine Entlastungsphase von 6 Wochen mit Hilfe von Gehstöcken erforderlich. Auf der anderen Seite benötigt das Transplantat aber viel Bewegung, damit es in den Defekt richtig einmodelliert werden kann. Neben Eigenübungen ist eine spezielle Bewegungschiene (CPM-Schiene) zu empfehlen, auf der das Kniegelenk kontinuierlich passiv bewegt wird. Begleitende Krankengymnastik hilft dem Muskelabbau in den ersten Wochen entgegen zu wirken. Nach Abschluss der 6. Woche kann dann der Belastungsaufbau langsam begonnen werden. Darüber hinaus ist nach Erlangung der Vollbelastung ein intensives Kraft- und Koordinationstraining zu empfehlen. Knie belastende Sportarten sollten abhängig von der Lokalisation und Größe des Defektes im ersten Jahr nach der Operation vermieden werden.