Moderne Schilddrüsenschirurgie

Auch die gefürchtete Nachblutung, mit dramatischen Verläufen im Rahmen der Asphyxie, konnte durch mikrochirurgische Dissektionsverfahren und durch die Entwicklung, den Einsatz und die Verwendung moderner Instrumente zur Gewebeversiegelung, auf weniger als 1% reduziert werden. Dennoch bleibt das Risiko einer Nachblutung, welche zu einem sofortigen chirurgischen Handlungsbedarf führt, in seltenen Fällen bestehen. Dies ist nach Ansicht der Fachgesellschaften in Deutschland weiterhin der Grund für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung und postoperativen Überwachung und Beobachtung der operierten Patienten und spricht ausdrücklich gegen eine OP im ‚ambulanten Setting‘. 
Als Sorgenkind der Schilddrüsenchirurgie zeigt sich nun in zunehmendem Maße der postoperative Hypoparathyreoidismus. Hier wird das Risiko mit etwa 1-12 % beziffert. Es muss einerseits unterschieden werden, ob ein passagerer oder ein permanenter Hypoparathyreoidismus vorliegt und ob ein Erst- oder Wiederholungseingriff vorliegt. In der Literatur liegt die Rate der permanenten Hypoparathyreoidismus beim Ersteingriff um die 1%, steigt beim Wiederholungseingriff auf 5,6% und liegt bei Vorliegen von Malignomen gar bei 11,6%. 
Trotz möglichst schonender Präparationstechnik und endokrin-chirurgischer Expertise ist eine Minderperfusion der Nebenschilddrüsen bei radikaler Resektion teilweise unvermeidbar. Eine sichere intraoperative Einschätzung der Vaskularisierung und damit der postoperativen Funktion des Organs ist kaum möglich. 
Eine vielversprechende Methode scheint hier in Zukunft die Anwendung der intraoperativen Autoimmunfluoreszenzdarstellung in Kombination mit der intravenösen Gabe von Indocyaningrün zu sein. So können die kleinen Epithelkörperchen besser identifiziert und deren Durchblutung verifiziert werden. Wir kennen dieses Verfahren bei der Darstellung der Durchblutung von Darmanastomosen. Bei kompletter Devaskularisierung im Rahmen der Operation kommt routinemäßig die Autotransplantation in die gerade oder schräge Halsmuskulatur zum Einsatz. Das transplantierte Organ nimmt dort seine Funktion nach 4 -6 Wochen wieder vollständig auf. 
Ursächlich für das vermehrte Risiko eines postoperativen Hypoparathyreoidismus ist eine in letzten Jahren zunehmende Radikalität. Während noch vor 20-30 Jahren, bei benignen Knotenstrumen, überwiegend subtotale oder morphologiegerechte Resektionen stattfanden, welche mit großer Sicherheit die Perfusion der Nebenschilddrüsen erhalten, werden nun zunehmend Thyreoidektomien durchgeführt. Allerdings führen limitierte Resektionen in bis zu 50 % zum Auftreten von Rezidivstrumen. Im Falle einer erneuten Operation ist hier das Risiko für das Auftreten einer Recurrensparese oder eines Hypoparathyreoidismus bis auf das 10-fache erhöht. Dieser Problematik wird nun durch eine zunehmend individuelle Indikationsstellung, auch bezüglich des Resektionsausmaßes, Rechnung getragen. Zielführend ist hier eine frühzeitige Einbindung des endokrinen Chirurgen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen, Endokrinologen und Nuklearmedizinern.
Einen bedeutenden Stellenwert in der Diagnostik nimmt aktuell die Sonografie ein. Durch die zunehmende Verbreitung der Einteilung in TIRADS-Kriterien kann präoperativ das Risiko für ein Schilddrüsenkarzinom eingeschätzt und somit sowohl die Operationsindikation, als auch ein konservatives Procedere untermauert werden. Die früher absolute Indikation bei szintigrafisch kalten Knoten besteht nicht mehr, stattdessen ist die Entscheidung für, oder gegen den Eingriff, im Einzelfall abzuwägen. Eine Feinnadelpunktion oder MiBi-Szintigrafie kann bei kalten Knoten eine weitere Hilfestellung zur Entscheidung geben. 

Die Thyreoidektomie wird beim Morbus Basedow mit hoher immunologischer Aktivität, gleichzeitiger endokriner Orbitopathie, sonografischem Knotennachweis, großer Struma, Schwangerschaftswunsch oder Alter unter 40 Jahren früh elektiv und vor Ablauf der üblicherweise 18-24 Monate langen konservativ thyreostatischen Therapie empfohlen. Ebenso muss der Wunsch der Patientin/des Patienten respektiert werden. Auch eine Hashimoto Thyreoiditis kann eine Operationsindikation darstellen. Bei lokaler Beschwerdesymptomatik, Knoten und schwer einstellbarer Euthyreose sollte eine Operation in Erwägung gezogen werden. Bei stark ausgeprägter Autoimmunerkrankung zeigen Daten nach Thyreoidektomie eine deutlich verbesserte Lebensqualität.
Ein solitärer Schilddrüsenknoten bei jungen Patienten mit sonomorphologischen Malignitätskriterien und außerdem positiver Familienanamnese für ein Schilddrüsenkarzinom sollte zur Vorstellung beim endokrinen Chirurgen führen. Hier ist ggf. auf eine ergänzende Szintigrafie zu verzichten. 
Fokale oder diffuse Autonomien werden je nach Befundkonstellation chirurgisch behandelt, oder einer Radiojodtherapie zugeführt.
Als Basisdiagnostik zur Vorstellung in unserer Schilddrüsensprechstunde gehört die Labor-diagnostik mit Bestimmung von TSH, fT3, fT4 , Calcium und Calcitonin. Bei Autoimmunthyreopathien zusätzlich TRAK, aTPO und TG-AK. Eine Szintigrafie ist je nach Erkrankungsbild sinnvoll. 
Ob noch weitere Untersuchungen notwendig sind, wird im Rahmen der Sprechstunde und der dann durchgeführten Sonografie entschieden. Jede Patientin/jeder Patient erhält präoperativ eine HNO-Untersuchung zur Stimmbandfunktionskontrolle; dies wird unmittelbar postoperativ während des stationären Aufenthaltes erneut überprüft. Somit gelingt ein sicherer Ausschluss oder Nachweis einer frisch aufgetretenen Recurrensparese. 

Alternative Therapieverfahren als gezielte Knotentherapie mittels Alkoholinstillation(PEIT), Lasertherapie (LT), Hochfrequenzablation (HFA), Mikrowellenablation (MWA) oder ‘High Intensity Focused Ultrasound Ablation‘ (HIFA) beschränken sich derzeit auf Studien. 
Frau Eisner leitet zusammen mit Prof. Franke die Sektion Schilddrüsenchirurgie im Sana Krankenhaus Benrath. Auch wir verzeichnen einen Rückgang der Schilddrüsenresektionen auf zuletzt ca. 70 Patienten /anno. Permanente Recurrensparesen waren nicht zu verzeichenen (passager 2), ein Hypoparathyreoidismus trat bei 5 Fällen auf; davon erholten sich alle 5 Patienten.